Desbridamiento: modalidades, selección y la opción biológica

Ninguna técnica desbrida todo. Guía práctica para elegir entre cortante, enzimático, autolítico, osmótico, mecánico y biológico, según lecho, dolor, entorno y paciente.

Objetivo del desbridamiento

Retirar tejido no viable y material que impide la reparación —necrosis, esfacelo, costras, cuerpos extraños— para reducir la carga bacteriana, permitir la migración celular y hacer visible el lecho real de la herida. Es también la intervención con mejor respaldo para el control del biofilm: el biofilm se reforma, así que el desbridamiento se repite.

El principio que ordena todo lo demás: desbrida lo que puedas, con el método que el paciente tolere, sin comprometer tejido viable ni perfusión.

Modalidades

Quirúrgico y cortante (sharp)

Retiro con instrumental. Es el método más rápido y completo, y el de elección cuando hay necrosis extensa, infección con riesgo de progresión o necesidad de reducir carga en una sola sesión. Cuidado: requiere valoración vascular previa, control del dolor, y conocimiento de la anatomía (tendón, vaso, nervio, fascia). En domicilio se practica el cortante conservador, limitado a tejido claramente no viable.

Autolítico

La propia humedad de la herida, con apósitos que mantienen el medio húmedo, digiere el tejido no viable. Es el más selectivo y atraumático, útil en heridas no infectadas, en pacientes anticoagulados o con dolor limitante. Limitación: es lento para volúmenes grandes.

Enzimático

Colagenasa u otras enzimas, aplicadas en capa fina sobre el tejido a digerir. Útil cuando no se puede cortar (dolor, anticoagulación, acceso vascular comprometido) o como complemento entre sesiones. Requiere humedad y cambios según ficha técnica; no debe combinarse con antisépticos que la inactiven.

Mecánico

Frotado suave con gasa o paño de monofilamento, irrigación a presión controlada, o el uso de apósitos de desbridamiento por adhesión. Evitar la técnica húmedo-a-seco: daña tejido viable, es dolorosa y no es selectiva.

Osmótico

Productos que generan un gradiente osmótico (miel médica, soluciones hipertónicas). Prácticos en domicilio y útiles en heridas con esfacelo y carga bacteriana, con el cuidado de vigilar dolor y control del exudado.

Biológico (terapia larval / larvaterapia)

Larvas estériles de Lucilia sericata que, por sus secreciones enzimáticas, licúan tejido necrótico y contribuyen a reducir carga bacteriana. Se presenta en dos formatos: libre (contenida por malla) o en bolsa (bio-bag), que facilita el manejo ambulatorio y la retirada.

• Cuándo considerarla: heridas con tejido no viable en las que el desbridamiento cortante es limitado por

dolor, anticoagulación o falta de acceso quirúrgico; heridas con carga bacteriana alta; pacientes en domicilio donde la continuidad del cuidado depende de la familia.

• Qué dice la evidencia: los estudios sistemáticos y metaanálisis recientes muestran que la terapia larval

desbrida mejor que los apósitos convencionales (hidrogel), mientras que su efecto sobre el cierre completo de la herida es menos consistente. Es decir: es una herramienta de desbridamiento, no un sustituto del manejo de la causa.

• Precauciones: no usar sobre vasos o nervios expuestos, heridas con sangrado activo o coagulopatía no

corregida, inmunosupresión severa ni infección sistémica no controlada; revisar la herida con frecuencia (a las 24 h y según evolución) y explicar al paciente y a la familia qué esperar (movimiento, sensación de cosquilleo, olor) porque el abandono del tratamiento casi siempre viene de ahí.

Cómo decidir en la práctica

1. Valora perfusión y dolor antes de elegir el método.
2. Pregunta qué tolera el paciente: el mejor método es el que se va a poder repetir.
3. Combina: cortante en la consulta y autolítico o enzimático entre visitas es una estrategia habitual y eficaz.
4. Repite: el desbridamiento es un proceso, no un evento; el biofilm y el tejido no viable vuelven.
5. Documenta: área, porcentaje y tipo de tejido, exudado, dolor y el método usado en cada sesión.

Cuidado que evita complicaciones: nunca desbrides a ciegas una extremidad con isquemia crítica sin

valoración vascular, y nunca cortes sobre tejido de dudosa viabilidad. Si dudas, deja y reevalúa.