Preparación del lecho de la herida: TIME y el marco TIMERS

La herida que no avanza casi nunca es un problema de apósito: es un lecho que no está listo. Cómo recorrer los seis ejes del TIMERS en cada visita.

Por qué preparar el lecho

Una herida crónica que lleva semanas sin reducir su área no necesita “un apósito mejor”: necesita que alguien corrija lo que la mantiene estancada. Preparar el lecho es el conjunto de intervenciones que convierten una herida detenida en una herida en fase de reparación.

El marco clásico es el TIME, propuesto por Schultz y colaboradores en 2003, y su actualización TIMERS, planteada por Atkin y su grupo (2019), que añade dos ejes que en la práctica ambulatoria son decisivos: la capacidad de reparación del propio tejido y los factores sociales alrededor del paciente.

Los seis ejes, y qué hacer con cada uno

T · Tejido no viable

Tejido necrótico, esfacelo, costras y fibrina que cubren el lecho impiden que las células migren y esconden infección debajo.

• Evalúa: porcentaje del lecho cubierto por tejido no viable, adherencia, humedad (seco o húmedo).
• Haz: desbridamiento en la modalidad que el paciente tolere y el entorno permita (ver la nota de

desbridamiento). Retira lo que puedas sin causar daño; documenta lo que queda.

I · Infección e inflamación

La infección en heridas crónicas suele ser local y por biofilm: no siempre hay fiebre ni pus.

• Evalúa: dolor nuevo o desproporcionado, eritema que avanza, calor, edema, exudado purulento o mal

olor, aumento del tamaño, bordes socavados, retraso inexplicable del avance.

• Haz: desbridamiento repetido (el biofilm se reforma), limpieza con antiséptico cuando hay signos de

infección, antimicrobiano tópico con evidencia y, si hay infección profunda o sistémica, valorar antibiótico sistémico y cultivo. La piedra angular del manejo del biofilm es el desbridamiento repetido, no el antibiótico de rutina.

M · Balance de humedad (moisture)

Ni macerada ni desecada. El exceso de exudado daña la piel perilesional y favorece la infección; la sequedad impide la migración celular.

• Evalúa: cantidad (leve, moderada, abundante), fuga del apósito, maceración perilesional, sequedad de bordes.
• Haz: ajusta la capacidad de absorción del apósito a la producción real; protege la piel de alrededor;

trata la causa del exudado excesivo (infección, edema, insuficiencia venosa).

E · Bordes (edge)

Bordes que no avanzan: en muchas guías se considera que si el borde no ha progresado en 2 a 4 semanas de manejo correcto, hay que replantear el diagnóstico.

• Evalúa: ¿hay borde cutáneo nuevo? ¿Está socavado, enrollado o hiperqueratósico?
• Haz: cuida la epidermis perilesional, elimina la hiperqueratosis, protege del exudado, y revisa

si la causa de fondo sigue sin corregirse. Un borde detenido obliga a buscar otro diagnóstico.

R · Reparación y regeneración

No todo se resuelve con apósitos: hay que preguntarse si el paciente tiene con qué reparar.

• Evalúa: perfusión (pulsos, índice tobillo-brazo, presión de dedo o transcutánea según el caso),

control glucémico, albumina y estado nutricional, anemia, medicamentos que frenan la reparación (corticoides, inmunosupresores), tabaquismo.

• Haz: corrige lo corregible y refiere lo que no te toca: valoración vascular, nutrición, control de

diabetes. Sin perfusión y sin sustrato, ninguna técnica local funciona.

S · Factores sociales

Es el eje que más explica los fracasos en domicilio y el que menos se documenta.

• Evalúa: quién cuida al paciente y con qué habilidades, adherencia al plan, acceso al material,

condiciones de la vivienda, capacidad de descarga de la extremidad, apoyo económico, distancia.

• Haz: adapta el plan a lo que realmente va a ocurrir, simplifica el número de productos, deja

instrucciones escritas para la familia y agenda con realismo.

Regla práctica: en cada curación, recorre los seis ejes en un minuto y anota qué cambió respecto a la

visita anterior. Si tres visitas seguidas no cambia ningún eje, el plan no está funcionando: replantea.

Errores frecuentes

• Cambiar de apósito cada visita sin corregir la causa (presión, isquemia, infección, edema).
• Usar antisépticos citotóxicos de manera indiscriminada sobre lecho limpio en fase de reparación.
• Desbridar sin haber valorado perfusión en una extremidad con riesgo isquémico.
• Documentar “herida igual” sin medidas: sin área, sin porcentaje de tejido, sin exudado, no hay avance que discutir.
• Ignorar el eje social y dejar un plan que el paciente y su familia no pueden sostener.

Cuándo referir

A valoración vascular si hay pulsos ausentes o débiles, dolor en reposo, necrosis seca o evolución tórpida sin causa clara; a infectología si hay infección profunda o sistémica; a nutrición si hay pérdida de peso o albumina baja; a cirugía si se requiere desbridamiento amplio, injerto o colgajo.